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El manejo correcto de la ITU incluye la realización de estudios de imagen que buscan detectar anomalías del tracto urinario que pudieran predisponer a las recurrencias y daño renal agudo y/o crónico. La elección de las pruebas de imagen indicadas en cada paciente es, probablemente, la decisión más controvertida de las que deben ser tomadas en niños con ITU. Cada guía ofrece alternativas diferentes porque no existen estudios que aporten evidencias sólidas.

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Aunque existen otros estudios de imagen que pueden tener indicaciones en pacientes aislados (urografía intravenosa, resonancia nuclear magnética, tomografía computarizada…), las pruebas cuya realización debe ser valorada en todos los pacientes son la ecografía abdominal, la gammagrafía renal con DMSA y la cistografía. A pesar de que las distintas guías y protocolos presentan algunas discrepancias en la indicación de estos tres tipos de estudio, actualmente tienden a individualizarse dichas indicaciones en función de la edad y riesgo del paciente, la experiencia y disponibilidad de medios, y la información obtenida de la ecografía prenatal.

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Ecografía renal

Utilidad

Aporta información sobre los riñones (número, tamaño, situación y características del parénquima), la vía urinaria (dilatación, duplicidad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional, engrosamiento de la pared, sedimento urinario). Es poco sensible para detectar cicatrices renales leves, RVU y PNA, aunque puede resultar útil el uso de técnicas de potenciación (power Doppler) para aumentar el rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de PNA, pues en el caso de estar alterada por su alta especificidad evitaría la necesidad de una gammagrafía renal en fase aguda.

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Indicaciones

En general, se recomienda su realización en las siguientes situaciones:

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• Paciente que no controle la micción y que no disponga de ecografía previa (postnatal o antes del nacimiento, pero realizada en un centro con experiencia en diagnóstico prenatal).

• ITU febril.

• ITU recurrente.

• ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

• Disfunción miccional.

• Niveles de creatinina elevados o masa abdominal.

• Antecedentes familiares de RVU.

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Algunas guías no consideran necesario practicar ecografía en niños mayores de seis meses con ITU febril y buena respuesta al tratamiento, aunque no puede considerarse injustificada su realización en estos pacientes si se tiene en cuenta la información que aporta y dada su inocuidad y accesibilidad.

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Gammagrafía renal con DMSA

Utilidad

Es la prueba de referencia para el diagnóstico de PNA (realizada en fase aguda, después de las primeras 48 horas y dentro de los primeros siete días de la ITU) y de afectación cicatricial parenquimatosa (realizada en fase tardía, al menos seis meses después de la ITU). Aporta información sobre la extensión de la lesión y la función renal diferencial de cada riñón. Una gammagrafía patológica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene mayor riesgo de provocar daño renal y acompañarse de ITU recurrente, con una sensibilidad y valor predictivo negativo superior al 90% en la mayoría de estudios, aunque con alto coste y radiación global realizándola por protocolo en toda ITU febril.

 

Indicaciones

Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiación (1mSv) por estudio, no se recomienda su realización rutinaria en fase aguda, aunque puede considerarse su uso selectivo, en función de su disponibilidad, para decidir tratamiento y realización de otros exámenes complementarios. Se recomienda su realización diferida tras una

ITU febril en las siguientes situaciones:

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• Sospecha de afectación renal por alteración de los parámetros urinarios de funcionalismo renal.

• Evolución atípica con persistencia de la fiebre más de 48-72 horas.

• ITU recurrente febril.

• ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

• Septicemia.

• Niveles de creatinina elevados.

• Hallazgos alterados en ecografía abdominal, cistografía o gammagrafía en fase aguda.

 

Cistografía

En función del tipo de sustancia utilizada para su realización, se dispone de los siguientes tipos de cistografía: radiológica convencional o CUMS, isotópica directa (CID) e indirecta (CII) y eco cistografía. La CUMS permite el estudio anatómico de la vía urinaria. La CID tiene una rentabilidad similar a la CUMS, pero utiliza menor dosis de radiación. La CII no precisa sondaje vesical y puede realizarse en niños continentes, pero es menos sensible que las anteriores para detectar reflujo de bajo grado. La eco cistografía alcanza un rendimiento diagnóstico comparable a las otras técnicas solo con personal entrenado.

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Utilidad

Es la prueba de elección para el diagnóstico de RVU y para establecer su grado. Se detecta reflujo en más de un tercio de los lactantes tras su primera ITU febril, pero en aproximadamente el 90% de los casos es de bajo grado y tiende a desaparecer espontáneamente. Es también la prueba de elección para detectar obstrucción del tracto urinario inferior, especialmente la provocada por válvulas de uretra posterior.

 

Indicaciones

No se considera indicada su realización tras una primera ITU, salvo en alguna de las siguientes situaciones.

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• Niño o niña con ITU recurrente.

• Disfunción miccional con sintomatología durante la fase de vaciado vesical.

• Hallazgos alterados en ecografía abdominal o gammagrafía renal.

• Antecedentes familiares de RVU.

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Algunas guías no consideran necesario practicar cistografía en ningún caso en niños que ya han alcanzado la continencia urinaria, salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen.

 

Conviene recordar que en modelos animales se han evidenciado dilataciones de la vía urinaria leves y transitorias, producidas por las endotoxinas bacterianas, y aunque no se ha demostrado en pacientes humanos convendría considerarlo y realizar un nuevo control ecográfico fuera de la fase aguda antes de indicar otras exploraciones invasivas y que sometan a radiación a los niños. En función de la disponibilidad se recomienda elegir la cistografía isotópica o la ecocistografía en lugar de la CUMS, salvo en niños (generalmente varones) con riesgo de presentar anomalías del tracto urinario inferior.