Paidoteca Médica

    Para los niños menores de 6 años, si la historia es fiable e indica una ingesta menor de 100 mg/kg no se requiere tratamiento. La mayoría de las ingestas de 100 a 150 mg/kg se pueden tratar en el domicilio. Las ingestas de más de 150mg/kg se consideran potencialmente tóxicas y deben estudiarse en un servicio de urgencias.

 

    Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico y aplicación de medidas de soporte vital en caso de precisarlas como en cualquier otro niño, ante un paciente intoxicado debemos realizar una aproximación inicial valorando la situación real del niño. Debemos tratar al paciente, no al tóxico.

 

A) Vía aérea Mantener vía aérea permeable: aspiración de secreciones, facilitar su apertura.

 

B) Ventilación

 

• Valoración de la ventilación mediante: auscultación, frecuencia respiratoria, Sat-O2, capnografía.

• Manejo de la ventilación:

• Si presenta dificultad respiratoria: aplicación de O2 con mascarilla con reservorio conectada a fuente de O2 a 15 litros/min.

• Si está en fallo respiratorio: ventilación con bolsa autoinflable con mascarilla conectada a fuente de O2 a 15 litros/min.

• Si la vía aérea es inestable: intubación endotraqueal. En algunas intoxicaciones en las que el paciente presente vómitos o alteración del nivel de conciencia y sea necesario el lavado gástrico o la administración de carbón activado con el consiguiente riesgo de aspiración, la intubación endotraqueal será electiva.

 

 C) Circulación

 

• Valoración de la circulación mediante: auscultación cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel y relleno capilar. Pacientes con alteración del nivel de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio precisarán monitorización continua.

• Manejo de la circulación: en los pacientes con compromiso circulatorio consideraremos:

• Acceso venoso con administración de líquidos isotónicos. Iniciamos con volumen de SSF a 20 ml/kg rápido en situación de shock, valorando la utilización de drogas vasoactivas si el shock no responde a volumen.

• Si arritmias cardiacas, fármacos antiarrítmicos.

 

D) Valoración neurológica

 

• Valorar nivel de conciencia: situación de alerta, respuesta a estímulos verbales, respuesta a estímulos dolorosos, no respuesta.

• Valorar pupilas: tamaño y reactividad.

• Valorar actividad motora: actitud y tono del paciente, convulsiones...

 

Ante un niño con disminución del nivel de conciencia deberemos:

• Mantener vía aérea permeable, administrar O2 considerando la intubación endotraqueal y conseguir un acceso venoso.

• Determinación de glucemia y en caso de hipoglucemia administrar glucosa 0,5-1 g/kg en forma de Glucosmón R50 diluido al medio 2-4 ml/kg o suero glucosado 10% 5-10 ml/kg.

• Si sospecha de intoxicación por opioides administrar naloxona 0,01 mg/kg. Se puede repetir dosis de 2 mg cada 2 minutos hasta un total máximo de 8-10 mg.

• Si convulsiona administrar midazolam 0,3 mg/kg IM (máx. 7 mg) o 0,1 mg/kg IV (máx. 5 mg).

 

E) Exposición del paciente valorando posibles lesiones asociadas

 

    Siempre tras la realización del ABCDE, o simultáneamente si otro médico puede realizarlo, trataremos de obtener la mayor información posible:

• Nombre del producto tóxico o reclamar el envase del mismo.

• Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico.

• Vía de intoxicación: digestiva, inhalatoria, contacto con piel y/o mucosas. La vía más habitual es la ingesta. La inhalatoria es casi exclusiva de las inhalaciones de humo y sustancias con fin recreacional. El contacto de mucosas con sustancias tóxicas no suele generar situaciones de compromiso vital pero sí la posibilidad de ocasionar lesiones en ocasiones graves, sobre todo en mucosa esofágica o conjuntival.

• Cantidad estimada: volumen de suspensión que quedaba en el recipiente o nº de pastillas en la caja, cantidad del producto derramado o impregnado en ropas. Conviene recordar que un trago de un niño pequeño supone alrededor de 5 ml y el de un adolescente alrededor de 15 ml.

• Si ha presentado vómitos tras el contacto, así como su contenido (restos del tóxico).

• Antecedentes personales de importancia en el niño: enfermedades crónicas, toma de medicación habitual.

• Posibles alergias o intolerancias digestivas

 

    La piedra angular en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol es su antídoto específico, la N-acetilcisteína (NAC). La NAC es un precursor metabólico del glutatión, por lo que actúa rellenando sus depósitos hepáticos y conjugándose con la NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatotóxico. Es importante tener presente que su máxima eficacia se produce cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del fármaco, por lo que hay que actuar con la mayor rapidez posible. Este tratamiento es largo, costoso por ser intrahospitalario y no está exento de complicaciones, por lo que solo se debe iniciar si existe un riesgo significativo de daño hepático. Este riesgo viene determinado por los niveles séricos de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta, así como por la presencia de clínica y/o alteraciones en la función hepática.

 

Indicaciones de NAC

 

1. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas de menos de 8 horas de evolución y con niveles séricos del fármaco por encima de la línea de posible hepatotoxicidad en el nomograma de Rumack-Matthew.

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2. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas de más de 8 horas de evolución. Se inicia la administración de NAC sin esperar el resultado de los niveles séricos de paracetamol, ya que su efectividad disminuye pasado este intervalo de tiempo. Si los niveles están por debajo de la línea de posible hepatotoxicidad, se suspende el tratamiento.

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3. Ingesta aguda de paracetamol en niños con factores de riesgo (Tabla I). No existe consenso sobre cuál debe ser el manejo de estos pacientes. En la guía para el manejo del paciente intoxicado por paracetamol de Australia y Nueva Zelanda se recomienda tratar a estos niños cuando el nivel de paracetamol a las 4 horas tras la ingesta es superior a 100 µg/ml.

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4. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxica y de más de 24 h de evolución o tiempo desconocido (el nomograma de Rumack-Matthew no puede ser aplicado). En general se recomienda iniciar NAC hasta obtener niveles sanguíneos de transaminasas y paracetamol. En el caso de que estos resulten normales se puede suspender el tratamiento. Si hay elevación de transaminasas y/o niveles detectables de paracetamol, debe completarse el tratamiento con NAC. Además de valorar los signos analíticos de daño hepático, puede realizarse el cálculo de la semivida de eliminación para decidir la indicación de NAC (ver más adelante).

 

5. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas e imposibilidad de realizar niveles séricos. 6. Administración de una dosis endovenosa de paracetamol superior a 60 mg/kg. Si se desconoce la dosis administrada se aconseja iniciar NAC si los niveles sanguíneos de paracetamol son > 50 µg/ml a las 4 horas de su administración.

 

    El antídoto es N-acetil cisteína (NAC) y debe ser administrado en dosis suficiente dentro de las primeras 8 horas post-ingesta para restaurar y mantener el glutatión hepático mientras el acetaminofén es metabolizado.

 

Niños menores de 20 kg ( i.v.)

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• 150 mg/kg -acetilcisteína en 3 mL/kg 5% glucosa en 15 min.

• seguidos de 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 4 h

• seguidos por 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 8 h

• seguidos por 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 8 h

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Niños > 20 kg (i.v.)

• 150 mg/kg -acetilcisteína en 100mL 5% glucosa en 15 min.

• seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 4 h

• seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 8 h

• seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 8 h