Simulación Médica en Pregrado enfocado en Pediatría
Introducción
El objetivo de la simulación en Medicina es favorecer la adquisición de habilidades clínicas previo a un contacto real con el paciente y fomentar la seguridad en el estudiante de Medicina, así como disminuir la posibilidad de errores durante la práctica médica o complicaciones en la realización de procedimientos.
De esta forma, el objetivo y la utilidad de la simulación médica es dotar al estudiante de Medicina de competencias que le permitan realizar su labor de la forma más adecuada para el paciente. Es importante definir que competencia es el conjunto de actitudes, destrezas, habilidades y conocimientos requeridos para realizar con calidad la labor profesional. En los profesionistas del área de la salud, las competencias a desarrollar son:
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Trabajo en equipo.
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Profesionalismo.
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Liderazgo.
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Destrezas en las relaciones interpersonales.
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Comunicación.
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Toma de decisiones.
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Conducta de “mínimo error médico y máxima seguridad para el paciente”.
La simulación para el desarrollo de competencias en los profesionales no es un concepto nuevo, pues se ha utilizado en profesiones de alto riesgo como las pertenecientes al área nuclear, militar y la aviación; de hecho, en esta última tuvo su origen, debido a la necesidad de que los pilotos aviadores mostraran la destreza suficiente en muchas horas de simulación de vuelo. En todas las áreas en donde se implementó la simulación en sus orígenes, el beneficio quedó demostrado, por lo que migrar la simulación a la formación de médicos representa un punto crucial en la mejora de la formación médica.
Definición
La simulación clínica fue definida por Gaba como una técnica, y no una tecnología, para sustituir o ampliar las experiencias reales a través de experiencias guiadas que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real, de una forma totalmente interactiva, predecible, consistente, estandarizada, segura y reproducible.(1) En este contexto, la simulación clínica adquiere trascendencia cuando se dirige a los estudiantes de pregrado antes de realizar las intervenciones directamente con un humano.
La simulación consiste en situar a un estudiante del área de la salud en un contexto que imite algún aspecto de la realidad y en establecer, en ese ambiente, situaciones o problemas similares a los que deberá enfrentar con individuos sanos o enfermos, durante la práctica clínica, esto con la finalidad de que se desarrollen las habilidades y destrezas mediante la práctica sin riesgo para los pacientes, permitiendo que tanto alumnos como docentes puedan detectar deficiencias y mejorar así la integración de conocimientos y habilidades.
Antecedentes
La era moderna de la simulación médica tiene su origen en la segunda mitad del siglo XX, gracias a la obra de Asmund Laerdal, quien desarrolló un modelo de reanimación cardiopulmonar llamado “Resusci Anne”. (2)
Otro movimiento importante en la simulación fue la creación del simulador “SIMone”, desarrollado por Abrahamson y Denson a finales de los años 60’s en la universidad de Harvard. El simulador era un modelo que presentaba ruidos respiratorios, cardiacos, pulsos carotideo y temporal sincronizados, y respondía en tiempo real a las maniobras realizadas por los estudiantes.
El último auge de la simulación aún se vive en nuestros tiempos; éste se basa en la búsqueda de nuevas estrategias de simulación para mejorar las habilidades clínicas y de comunicación del personal de salud.
La importancia de la Simulación en la Educación Médica
En el año de 1999, en Estados Unidos de Norte América, fue publicado un reporte titulado “To err is Human: Building a Safer Health System” por el Instituto Nacional de Medicina de EUA(3), el cual determinaba que el error humano es la causa principal de eventos adversos que llevan a desenlaces desfavorables para los pacientes y que cerca de 98,000 muertes al año, tan solo en ese país, eran a causa de un error médico.
En otros reportes se ha estimado que la tasa de eventos adversos en los hospitales ronda el 8% de todos los pacientes admitidos y en gran parte son debido a errores cometidos por el personal de salud; el resultado de esto pueden ser lesiones, discapacidad, estancia hospitalaria prolongada e incluso la muerte.(4)
Se piensa que el origen de estos errores se encuentra en la sobrecarga de trabajo, inexperiencia, necesidades fisiológicas, distracción, poco apego a los procedimientos, técnica deficiente y descuidos del personal de salud.
¿En qué consiste la Simulación en Pregrado?
Se basa en situar al estudiante en un contexto que imite la realidad y que permita establecer situaciones o problemas similares a los que enfrentará en la práctica clínica, de modo que se favorezca la adquisición de habilidades técnicas y competencias necesarias para brindar una atención médica de calidad.(5)
Sin embargo, además de la práctica de simulación, es importante la realización de una sesión de realimentación posterior al evento, en la cual se identifica el impacto de la experiencia, se explican conceptos, hechos y los principios usados en la simulación, así como los errores que pudieron ser cometidos y que deben corregirse.
Objetivos de la Simulación Clínica en Pregrado
La simulación clínica en pregrado tiene objetivos muy claros que permitirán que la práctica médica se desarrolle de manera precisa y se minimicen los errores humanos; dentro de estos se encuentran:
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Facilitar el conocimiento de trastornos agudos y potencialmente graves en los pacientes pediátricos.
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Promover y facilitar el trabajo en equipo.
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Optimizar la toma de decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas en un entorno protegido y libre de riesgos.
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Demostrar las fortalezas y debilidades de los estudiantes desde el conocimiento y las habilidades como en el aspecto emocional.
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Motivar a los estudiantes hacia un aprendizaje integral.
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Mejorar la seguridad del paciente.
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Hacer más eficaz el cuidado de la salud.
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Experimentar, reflexionar y, en consecuencia, manejar mejor el estrés para optimizar la toma de decisiones en situaciones graves.
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Desarrollar habilidad para el trabajo cooperativo en situaciones de crisis.
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Identificar lagunas en el conocimiento o habilidades, que deben abordarse prioritariamente para mejorar el propio aprendizaje.
Evaluación de la Simulación
Para asegurar el cumplimiento de estos se objetivos se considera necesario realizar la simulación en repetidas ocasiones además de evaluaciones y encuestas periódicas que permitan detectar errores en las técnicas de simulación y conocer la actitud de los alumnos ante la actividad.
El siguiente cuestionario puede ser aplicable a los participantes de dicha simulación a modo de autoevaluación: (6)
1. Cuando he tratado al paciente he notado nerviosismo
2. El hecho de que me estén observando mientras cuido de los pacientes afecta al modo en que tomo decisiones.
3. Me cuesta adaptarme a trabajar con un equipo de otros compañeros o enfermeros.
4. No me resulta difícil cuestionar las decisiones de otros miembros del equipo con el que trabajo.
5. Me preocupa no poseer los conocimientos necesarios cuando tenga que cuidar de un paciente.
6. No se cómo voy a responder cuando me enfrento a un paciente grave.
7. La limitación del tiempo disponible en una situación urgente dificulta mi capacidad para tomar decisiones clínicas.
8. La experiencia de simulación me ha ayudado a conocer mejor cómo reacciono ante las situaciones de urgencia clínica.
9. La experiencia de simulación me ha ayudado a entender el modo en que debo adquirir los conocimientos
Clasificación de la situación Médica
La simulación médica puede dividirse en base al concepto de fidelidad, el cual se define como el grado de realismo de los modelos utilizados. A partir de esto, tenemos que la simulación puede ser:
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De baja fidelidad: simuladores de un segmento anatómico, útiles en el desarrollo de habilidades motrices básicas.
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De fidelidad intermedia: simuladores con integración de programas computacionales básicos junto a una parte anatómica.
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De alta fidelidad: integración de múltiples variables fisiológicas manejadas por computadora en la que se aumenta el realismo de la simulación y se definen situaciones clínicas complejas.
El éxito de la simulación depende de que exista una alta fidelidad física en donde se logren desarrollar las habilidades manuales, una alta fidelidad conceptual en la cual se desarrolle el razonamiento clínico y la habilidad para solucionar problemas; por último, se debe tratar que cuente con alta fidelidad emocional o vivencial, con la cual se favorecerá la retención de información mediante el manejo de procesos que involucraran conocimientos o emociones.
Es importante tener en cuenta que la simulación exitosa no está basada en el realismo de la simulación sino en el compromiso de los participantes de la simulación con sus roles. La finalidad es que el alumno logre ligar experiencias sociales, psicológicas y clínicas previamente vividas.
Tipos de Simuladores
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Simuladores de uso específico y baja tecnología: replican sólo una parte del organismo y únicamente permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas.
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Pacientes simulados o estandarizados: actores entrenados para actuar como pacientes utilizados para evaluación y ejercicio en la obtención de historia clínica, examen físico y comunicación.
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Simuladores virtuales en pantalla: programa computacional que permite simular diversas situaciones. Su objetivo es entrenar y evaluar conocimientos y la toma de decisiones.
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Simuladores de tareas complejas: se usan modelos y programas computacionales de alta fidelidad, tienen una representación tridimensional permiten desarrollar habilidades manuales y de orientación, así como mejorar la toma de decisiones; se utiliza frecuentemente en el ámbito endoscópico.
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Simuladores de paciente completo: maniquíes de tamaño completo con operación computacional que simulan aspectos fisiológicos y anatómicos; son útiles en la simulación del manejo de situaciones clínicas complejas.
Ventajas de la Simulación Clínica en Pregrado
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El entrenamiento clínico clásico con pacientes reales requiere la constante vigilancia para evitar que se comentan errores, o bien, en caso de cometerse, puedan ser corregidos de forma inmediata para cuidar la integridad y seguridad del paciente. Dentro de unasimulación los errores son permitidos por el instructor para que el alumno aprenda las consecuencias de su error, rectifique y vuelva a realizar el procedimiento.
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La simulación permite la certificación de ciertas habilidades y destrezas.
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La simulación mejora la adquisición del conocimiento médico, favorece la adquisición de habilidades técnicas y fomenta el trabajo en equipo.
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Permite el entrenamiento sistemático y repetido en un ambiente seguro sobre las situaciones de mayor demanda en la práctica médica.
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Permite el entrenamiento consistente y programado en situaciones clínicas de presentación poco habitual, enfermedades raras y situaciones críticas.
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Es una valiosa forma de certificación en la que el profesional de la salud demuestra su capacidad en la atención médica; un ejemplo de ello es la prueba llamada “ECOE”, la cual es una forma de acreditación de licencias médicas en Estados Unidos y Canadá.
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La aplicación de simulación ha demostrado que a futuro disminuye el estrés al realizar el procedimiento en el paciente, e incluso se ha observado una mejoría en los resultados clínicos.
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Los pacientes muestran una mejor disposición a la aplicación de procedimientos cuando los alumnos han sido entrenados previamente con simulación.
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En el contexto de una simulación las necesidades del alumno tienen la mayor prioridad; es decir, la agenda de entrenamiento se ajusta a las necesidades del médico aprendiz y no al paciente.
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Durante la simulación, al estar en un ambiente controlado, el médico que comete un error tiene la posibilidad de aprender y corregir sus errores antes de exponer a un paciente real a las consecuencias del mismo; se ha evidenciado que la simulación permite el entrenamiento, tomar riesgos y avanzar más en los procedimientos.
Cinco Competencias Básicas
El médico general es, muy a menudo, el primer contacto al que recurren los padres de un niño enfermo que requiere atención médica, por lo que debe estar familiarizado con las enfermedades más comunes de la infancia, el correcto manejo inicial de las patologías para evitar complicaciones y la actitud a seguir ante situaciones de urgencia; en el último caso, suele ser responsabilidad del médico general estabilizar al menor para poder referirlo al medio hospitalario. En otro panorama, hay algunos aspectos de la atención a la salud del menor que deben ser atendidos en el primer nivel de atención y conocidos tanto por el personal de enfermería como por los médicos generales -por ejemplo, la aplicación del Esquema Nacional de Vacunación y algunas situaciones especiales que pueden surgir-. Y, finalmente, todo estudiante de Medicina sabe que conocer el Programa de Reanimación Neonatal avalado por la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics se vuelve un requisito indispensable durante la formación académica, sobretodo ante la inminente llegada a la formación clínica durante el internado rotatorio de pregrado.
Por lo anterior, existen cinco rubros potenciales y esenciales que deberían ser objetivo de la simulación básica en pregrado enfocada en Pediatría, cuyas competencias a desarrollar se describen a continuación:
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Enfermedades Diarreicas Agudas.
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Infecciones Respiratorias Agudas.
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Esquema Nacional de Vacunación.
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Malnutrición.
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Reanimación Neonatal Básica.
Enfermedades Diarreicas Agudas
La diarrea aguda es una enfermedad infectocontagiosa de etiología viral, bacteriana, parasitaria o micótica, que se transmite a través del agua, los alimentos y bebidas contaminados con materia fecal o por contacto directo con las manos. A menudo pueden ser autolimitadas, pero pueden llegar a ser mortales si no se previene y maneja de forma adecuada su complicación más grave: la deshidratación.
En México, la atención eficaz y oportuna de la diarrea aguda en niños menores de diez años se encuentra regulada por lo establecido en el PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la infancia, que entró en vigor un día después de su publicación en el Diario Oficial de la Federación, el 25 de noviembre de 2015. En este contexto, las competencias que debe desarrollar el médico de primer contacto, son:
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Evaluación clínica y clasificación del cuadro clínico de un paciente.
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Identificación de signos de alarma para iniciar la reposición de líquidos inmediatamente.
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Ante un paciente estable, elaboración de una historia clínica completa que permita orientar la posible etiología.
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Instauración del plan adecuado para el tipo de diarrea (plan A, plan B o plan C).
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Manejo del choque hipovolémico.
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Identificación de los casos que deben ser trasladados a segundo nivel de atención.
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Capacitación del padre o tutor del menor sobre el ABC del manejo en el hogar.
Infección Respiratoria Aguda
Infección de vías respiratorias superiores aguda se refiere a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz hasta antes de la epiglotis durante un periodo menor a 15 días, frecuentemente ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias.
La infección aguda de vías respiratorias superiores (IAVRS) es la primera causa de enfermedad, en México; igualmente es el primer motivo por el cual se busca atención médica. La enfermedad se presenta en todos los grupos etarios; sin embargo, dos terceras partes de los casos observados en la población general ocurren en pacientes pediátricos; aproximadamente una tercera parte suceden en menores a 4 años de edad.
Uno de los compromisos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es reducir la mortalidad infantil, es por ello que se hace referencia a las capacidades que debe tener el medico de primer contacto:
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Prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
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Vigilancia oportuna y eficiente de una IRA.
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Promover la vacunación completa.
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Reconocer los signos de alarma en pacientes con IAVRS, que permiten identificar oportunamente a los pacientes que requieren reevaluación médica o tratamiento hospitalario.
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Diagnóstico presuntivo, manejo farmacológico y no farmacológico de las IAVRS.
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Fomentar el uso apropiado de antibióticos en IAVRS.
Esquema de vacunación
Las enfermedades prevenibles por vacunación causan graves problemas de salud pública y pueden causar altas tasas de mortalidad en México. Todas las vacunas que están disponibles para su aplicación en México, de manera universal a la población y también aquellas que apoyan y fortalecen la salud pública, tienen como propósito asegurar la protección de toda la población susceptible, así como de los grupos de riesgo en el país, contra las enfermedades que se previenen mediante la vacunación o se tratan con la aplicación de productos biológicos como inmunoglobulinas o faboterápicos (sueros). Estas son aplicadas por personas de la salud, por lo que dentro de las competencias que debe desarrollar el médico de primer contacto tenemos:
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Promover la vacunación universal.
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Identificar clínica y epidemiológicamente las enfermedades prevenibles por vacunación y la importancia del esquema completo de vacunación.
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Conocer claramente las técnicas de administración de vacunas.
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Conocer las dosis, presentaciones y grupos de edad para cada vacuna.
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Identificar efectos secundarios y/o efectos colaterales de la aplicación de la vacuna, según el sitio anatómico.
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Conocer los métodos y técnicas para la inactivación y desecho de cada vacuna.
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Conocer los procedimientos que influyen en la contaminación de las vacunas.
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Conocer las medidas pertinentes en vacunas caducadas.
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Habilidades en procedimientos técnicos de la cadena de frío.
Malnutrición
Para lograr un buen abordaje en el manejo de este frecuente problema, de alta incidencia especialmente en México, es necesario conocer no solamente a la desnutrición de manera directa, sino a todos los componentes involucrados, comenzando por las condiciones normales de nutrición; por lo tanto, una competencia a desarrollar para el médico general es:
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Descripción de las principales características del metabolismo de los macronutrientes y nutrientes inorgánicos así como las recomendaciones nutrimentales de los mismos. Saber recomendar los requerimientos de los diversos nutrimientos así como su ingestión diaria recomendada.
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Analizar cuáles son los componentes que intervienen en el gasto energético, así como las recomendaciones diarias en las diferentes edades pediátricas.
El origen de este problema puede iniciar desde el primer día de vida, por lo que es importante conocer que la alimentación con seno materno tiene que comenzarse aproximadamente media hora después del nacimiento, y aportar las adecuadas recomendaciones a la madre de familia, éstas cobran especial relevancia si se trata del primer hijo; por lo tanto otra competencia a desarrollar es:
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Analizar las prácticas de lactancia en nuestro medio y los conceptos recientes sobre los beneficios nutricios, antiinfecciosos, psicoafectivos y preventivos de la lactancia materna.
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Para ello es necesario conocer las propiedades de la leche materna, sus ventajas sobre las fórmulas y el momento idóneo para el inicio de la alimentación complementaria; en el peor de los casos, se deben conocer las propiedades de cada fórmula para indicarlas de manera individualizada.
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Conocer el crecimiento y desarrollo normal del recién nacido y lactante, usando utilizando como referencia curvas de crecimiento estandarizadas (OMS, puntuación Z) para peso/talla, talla/edad y peso/edad, y así tener estándares para valorar el estado nutricio.
También es necesario tener herramientas para combatir los principales trastornos de la nutrición, obesidad y desnutrición. Para ello, entes del tratamiento de dichas enfermedades, es importante abordar su prevención, por tanto, otra competencia a desarrollar es:
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Describir las características de una alimentación adecuada y variada que promueva el crecimiento y desarrollo óptimos, fomentando buenos hábitos en la alimentación que tienden a persistir a lo largo de su vida. En el caso de escolares es importante asegurar que exista reservas suficientes para las demandas de la pubertad, y durante este periodo se reduzca el riesgo de enfermedades crónico degenerativas.-
Los dos principales desórdenes nutricios son la obesidad y la desnutrición, ambas pueden tener severas repercusiones si no son tratadas en tiempo y forma. Como médicos de primer contacto, inevitablemente nos enfrentaremos a estos casos a pesar de que se instauren las competencias antes mencionadas, ya que estos trastornos dependen en gran medida de los hábitos y costumbres poblacionales, los cuales, desafortunadamente, no son los adecuados en México. También depende del estatus económico y social que, de igual manera, es poco favorable para la mayoría de la población mexicana, y en otros casos –afortunadamente de menor frecuencia- puede desarrollarse desnutrición de manera intencionada por parte de los padres o cuidadores, como parte del síndrome del niño maltratado. Independientemente de la etiología, hay diversas competencias que debemos desarrollar para realizar un correcto abordaje de estos trastornos:
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Tener en cuenta sus características epidemiológicas, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y evitar la recaída de la enfermedad, resaltando -al igual que en la prevención- la promoción de hábitos alimentarios saludables y cambios en el estilo de vida, que ayuden a lograr y mantener un peso ideal, por lo cual es necesario tener a la mano tablas percentilares y saber calcular el IMC para proponer objetivos durante el tratamiento.
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Evaluar a los niños con desnutrición y saber diferenciar entre sus variedades leve, moderada y severa, identificar los factores que diferencian a una desnutrición primaria de una secundaria, evaluar los indicadores antropométricos y paraclínicos para diseñar planes de manejo individualizado.
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Saber incorporar adecuadamente a programas de recuperación nutricional de acuerdo al trastorno y su severidad, para referirlos a unidades ambulatorias, citar nuevamente en 1er nivel o hacer referencia oportuna a 2do nivel.
Reanimación neonatal básica
La preparación para la reanimación neonatal es fundamental para atender al recién nacido ya que intervienen diversos factores de riesgo antes y durante el parto, tales como:
Además, dentro de las habilidades a desarrollar están:
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Cómo reunir el equipo de reanimación.
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Cuatro preguntas claves para el obstetra durante el parto:
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¿Cuál es la edad gestacional esperada?
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¿El líquido amniótico es claro?
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¿Cuántos bebés se esperan?
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¿Hay algún factor de riesgo adicional?
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Cómo realizar una exposición informativa para el equipo, previa a la reanimación.
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Cómo reunir y verificar los suministros y equipos de reanimación.
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Cómo realizar una evaluación rápida en el recién nacido.
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Pasos iniciales de la atención del recién nacido.
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Como determinar si se requieren pasos adicionales.
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Qué hacer si un RN tiene cianosis o respira con dificultad.
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Cómo utilizar un oxímetro de pulso e interpretar los resultados.
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Cómo administrar oxigeno suplementario.
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Cuando considerar el uso de presión positiva continua en las vías aéreas.
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Qué hacer cuando hay líquido amniótico teñido con meconio.
Situación Actitudinal en la Simulación
Para el correcto desempeño y máximo aprovechamiento de todas las simulaciones, es de vital importancia que todos los procesos sean debidamente instruidos, estando presente un especialista en la simulación a desarrollar para desempeñar una técnica adecuada y efectiva; así mismo, deberá de contarse con un técnico calificado, encargado de un adecuado funcionamiento de todos los simuladores.
Durante el desarrollo de todas las simulaciones hay que manejar una actitud profesional, con la intención de aprovechar cada una de las fallas posibles para poder analizar cada una de las circunstancias en las que el practicante puede mejorar sus habilidades y destrezas, de tal manera que el aprendizaje sea significativo.
La simulación clínica en la educación y formación de profesionales de la salud ha evolucionado de forma importante, pero no ha alcanzado todavía una aceptación generalizada. Su implementación en programas de pregrado y posgrado ha impactado positivamente la educación en diferentes aspectos como la estandarización de la enseñanza, la incorporación de temas no considerados formalmente en los currículos, la familiarización de los estudiantes con métodos de autoevaluación y autoaprendizaje, la ética en temas de salud y un aspecto difícil de tolerar en la docencia tradicional: usar el error como un medio de aprendizaje.
Las cuatro fuerzas impulsoras seguirán actuando, por lo que habrá instrumentos y escenarios de simulación cada vez más sofisticados y realistas. Igualmente, es esperable la ampliación de su uso en pre y posgrado para el desarrollo y mantenimiento de competencias en forma sistemática y reproducible, particularmente en el entrenamiento de equipos y en eventos infrecuentes o catastróficos. Otras áreas de desarrollo esperable son: el ensayo previo de procedimientos o cirugías complejas, el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas y el diseño de nuevo instrumental y equipamiento.
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